Snažni vesternizacijski trendovi u Republici Hrvatskoj dovode do značajnije incidencije tzv. bolesti modernog doba, čija prevalencija usko korelira sa stupnjem socio-ekonomskog razvoja, sjedilačko-uredskog načina života te nekvalitetnim, brzim i kaloričnim obrocima kao popratnim prehrambenim rješenjem.
Među takvim se oboljenjima kao prvak ističe upravo diabetes mellitus tipa 2 (u daljnjem tekstu: dijabetes).
Problem dijabetološkog liječenja balansira između kompleksnosti probira najučinkovitijih farmakoterapijskih rješenja te nedovoljnih stopa adherencija među pacijentima, uzrokovanih ponajviše činjenicom da dijabetes, posebice u svojim ranim fazama, ostaje u asimptomatskoj zoni.
Ipak, nije na odmet napomenuti kako se upravo dijabetes s čak 3,7% udjela u ukupnoj smrtnosti nalazi na iznimno visokom petom mjestu među najfrekventnijim mortalitetnim faktorima u Hrvatskoj. Uz još poneka zanimljiva statistička saznanja, poput primjerice brojke od 284 185 oboljelih, te čak 40% oboljelih, a nedijagnosticiranih, ostaje jasno da ljekarnik, kao najdostupniji zdravstveni djelatnik, može učiniti mnogo u svrhu minimaliziranja ovog enormnog javnozdravstvenog problema.
Tako je za dijabetičku ljekarničku skrb predložen cjelokupni pristup promicanja prevencije, ranog dijagnosticiranja, kontrole terapije i kvalitetnog medication managementa.
U svrhu rane dijagnostike, svjedočimo iznimno pozitivnim promjenama u vidu u ljekarnama dostupnog besplatnog mjerenja koncentracije glukoze u krvi i interpretacije rezultata.
Kako su isti najpouzdaniji natašte, nakon takvih primjerice podnevnih mjerenja suspektne dijabetičke bolesnike najbolje je pozvati na novo mjerenje tijekom ranog jutra idućeg dana, a nakon 8-12 sati gladovanja; ponovljeni pozitivni test alarm je za obraćanje liječniku i sofisticiraniji oralni test opterećenja glukozom.
Koncentracija glikiranog hemoglobina HbA1C od malog je značaja kao numerički dijagnostički pokazatelj, no veoma je važna u kontroli glikemije pri već dijagnosticiranog stanja.
Također, u širokim je krugovima učestala misao o dijabetesu tipa 2 kao bolesti koja zahvaća osobe starije životne dobi, no tip 2 postaje sve češći u djece kod kojih bilježimo sada već epidemijsku pretilost – tako danas 40–50% novootkrivenih dijabetičkih oboljenja u djece otpada upravo na tip 2.
Prepoznavanje oboljenja u simptomatskim je fazama svakako olakšano. Prisutna nekontrolirana hiperglikemija dovodi do glikozurije, a time i poliurije i polidipsije rezultirajući hipotenzijom I dehidracijom. Pacijent u ljekarni stoga je umoran, slab i promijenjenog mentalnog statusa, podložan infekcijama, a zbog hiperglikemijom kompromitiranog intraokularnog tlaka mogao bi se požaliti i na zamućen vid. Ipak, situacija uglavnom nije tako jednostavno uočljiva, a na dijabetes je beneficijalno posumnjati u ranijoj, asimptomatskoj fazi.
U fazi terapijske kontrole, ljekarnikova je uloga u edukaciji pacijenata pri preuzimanju antidijabetičkih lijekova velika, a uključuje komponente poput savjetovanja o ispravnim zdravstvenim navikama, već spomenutu kontrolu glikemije i glikiranog hemoglobina, psihosocijalni suport te vrlo bitan poticaj na praćenje preostalih kardiovaskularnih rizičnih faktora, poput u ljekarni mjerljivog krvnog tlaka i potencijalne dislipidemije. Kako je redovna samostalna glikemijska kontrola često nepopularna među pacijentima, preporučljivo je upoznati ih s na tržištu sveprisutnijim eHealth rješenjima lansiranima u svrhu maksimizacije adherencije.
Adherencijski faktori mogu patiti i zbog učestalih medikamentoznih nuspojava, poput ponajprije povećanog apetita i popratno tjelesne mase, nastalih uslijed hiperinzulinemijskog efekta tiazolidindiona i inzulinskih sekretagoga koje rezultira za glad odgovornom hipoglikemijom. Također, lijekom sanirana spomenuta glikozurija sada dovodi do energetskog tjelesnog suficita, koji u kombinaciji s lipogenezom, potaknutom povećanim inzulinskim prisustvom, dodatno doprinosi povećanju tjelesne mase.
Ovakve probleme ne bilježimo kod bigvanidnog lijeka metformina, ujedno i prve linije liječenja, no isto tako linije nedostupne pacijentima sa zatajenjem srca, jetre i bubrega. Kod metforminskih pacijenata posebnu pažnju treba obratiti na rizik od razvoja po život opasne laktacidoze, nastale inhibitornim djelovanjem bigvanidnih lijekova na hepatičku glukoneogenezu, odnosno blokadu Corijevog ciklusa. Ovakvu nuspojavu uočavamo kod pacijenata s oštećenom jetrenom funkcijom, što i jest apsolutna kontraindikacija, ali i kod prevelikih plazmatskih metforminskih koncentracija, stoga je nužno savjetovanje o pravilnom doziranju.
Zanimljiv je i glitazonski mehanizam fluidne retencije. Doima se da takvi PPARγ agonisti povećavaju renalnu tubularnu reapsorpciju Na+ iona, a time osmotski i vode, što u konačnici može dovesti do kongestivnog zatajenja srca, zbog čega je roziglitazon povučen s tržišta, no pioglitazon je i dalje prisutan. Kod ove skupine lijekova valja memorirati i kontraindiciranost kod trudnica i dojilja.
Nuspojave posebnosti vidljive su i u skupini SGLT2 inhibitora, koju čine lijekovi poput dapaglifozina i empaglifozina. Mehanizmom inhibicije sodium-glucose cotransporter proteina potiču mokraćnu eliminaciju suvišne glukoze, što uistinu dovodi do normoglikemije (ali često i hipoglikemije), no posljedično prisustvo visokih koncentracija glukoze u mokraćnom mjehuru rezultira infekcijama na koje posebno valja pripaziti kod pacijenta s ovakvim terapijskim rješenjima.
Za kraj, ljekarnička profesija nikako ne smije zaboraviti na hormonalne efekte visceralnog masnog tkiva, koje u stanju pretilosti luči smanjene količine adiponektina, odgovornog za inzulinsku osjetljivost, direktno dovodeći do periferne inzulinske rezistencije usko povezane s razvojem dijabetesa.
Stoga u konačnici učinkovito savjetovanje o promjeni životnih navika i redukciji suvišne tjelesne mase predstavlja uvjerljivo najučinkovitiju antidijabetičku mjeru.
Reference:
http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/endokrinologija/secerna-bolest-i-otkloni-mijene-ugljikohidrata/diabetes-mellitus
https://www.hzjz.hr/aktualnosti/secerna-bolest/
Hughes JD, Wibowo Y, Sunderland B, Hoti K. The role of the pharmacist in the management of type 2 diabetes: current insights and future directions. Integrated Pharmacy Research and Practice. 2017:6; 15—27
https://www.openaccessjournals.com/articles/weight-gain-associated-with-antidiabetic-medications.pdf
https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm446852.htm
De Fronzo R, Fleming GA, Chenc K, Bicsak TA. Metformin-associated lactic acidosis: Current perspectives on causes and risk. Metabolism. 2016; 65(2); 20-29
Bełtowski J, Rachańczyk J, Włodarczyk M. Thiazolidinedione-Induced Fluid Retention: Recent Insights into the Molecular Mechanisms. PPAR Research. 2013
