doc. dr. sc. Neven Baršić, dr. med.
specijalist interne medicine, subspecijalist gastroenterologije i hepatologije
Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju
Klinika za unutarnje bolesti KBC Sestre milosrdnice
Vinogradska cesta 29, 10 000 Zagreb
docent u kumulativnom zvanju, Katedra za internu medicinu Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu
U rujanskom broju magazina Stetoskop - podprojekta e-medikusa objavili smo članak pod autorstvom
doc. dr. sc. Nevena Baršića, dr. med.
U članku pod imenom "Docent Neven Barišić: Iskustva s endoskopijom u Hrvatskoj" (54-57 str.) pogrešno smo naveli prezime docenta stoga mu ovim putem upućujemo službenu ispriku. U nastavku prenosimo tekst članka docenta Baršića u potpunosti. Također, zahvaljujemo se na sudjelovanju u magazinu i razumijevanju iskazanom za našu nenamjernu pogrešku!
Uredništvo Stetoskopa
Dijagnostičko izvođenje gornje i donje endoskopije trebao bi savladati svaki specijalizant gastroenterologije.
Endoskopija je područje gastroenterologije koje se razvija velikom brzinom i obuhvaća čitav niz dijagnostičkih procedura i terapijskih zahvata. Uslijed intenzivnog razvoja novih i usavršavanja postojećih metoda, danas se sve češće radi podjela na pankreatobilijarnu endoskopiju i endoluminalnu endoskopiju. Pankreatobilijarna endoskopija uključuje endoskopski ultrazvuk (EUS) i endoskopsku retrogradnu kolangiopankreatografiju (ERCP), metode koje podrazumijevaju tankoiglenu biopsiju promjena unutar ili blizu stijenke probavnog trakta i okolnih organa te brojne terapijske postupke poput bilijarne drenaže, ekstrakcije konkremenata i drenaže/nekrozektomije peripankreatičnih kolekcija. One su neizostavne u zbrinjavanju bolesnika sa širokim spektrom bolesti gušterače i bilijarnog trakta te najčešće predstavljaju prvi izbor u dijagnostici i liječenju tih bolesnika. Endoluminalna endoskopija obuhvaća dijagnostičke i terapijske zahvate duž probavnog trakta, od jednjaka do rektuma, putem kolonoskopije, gornje endoskopije i enteroskopije. Dijagnostičko izvođenje gornje i donje endoskopije trebao bi savladati svaki specijalizant gastroenterologije, uz učenje pravilnog pristupa detekciji i karakterizaciji premalignih promjena probavnog trakta te usvajanje osnovnih terapijskih tehnika poput zaustavljanja krvarenja, ekstrakcije stranih tijela, resekcije manjih polipa i dilatacije jednostavnijih stenoza. Naprednije endoluminalne tehnike zahtijevaju, kao i pankreatobilijarna endoskopija, punu posvećenost endoskopiji kao užem usmjerenju unutar gastroenterologije.
Revolucija u liječenju ranih karcinoma probavnog trakta započela je prije dvadesetak godina u Japanu, s počecima razvoja endoskopske submukozne disekcije.
Pomaci i noviteti u redovnoj praksi
Zadnjih 10 do15 godina svjedočimo brojnim, značajnim naprecima u endoskopskoj tehnici i priboru te inovacijama u tehnologiji slikovnog prikaza koje iz korijena mijenjaju rutinsku praksu. Vidimo sluznicu na jedan potpuno novi, detaljniji način, što zahtijeva učenje iznova te mijenjanje ustaljenih navika. Čak bi i običnu gastroskopiju sada trebali, uvijek kada je to moguće, raditi endoskopom visoke definicije prikaza uz korištenje posebnih optičkih filtara (NBI/BLI). Ta nova tehnologija nam, pod uvjetom da se pregled obavlja pažljivo i da znamo što tražimo, omogućuje puno bolju detekciju i gradiranje premalignih promjena (intestinalne metaplazije), areala displazije te ranih karcinoma želuca i jednjaka. Danas su sve više dostupnii moduli umjetne inteligencije.Oni omogućavaju automatsku detekciju i karakteriziranje lezija (prvenstveno polipa) probavnog trakta od strane sustava u realnom vremenu. [VP1]
Revolucija u liječenju ranih karcinoma probavnog trakta započela je prije dvadesetak godina u Japanu, s počecima razvoja endoskopske submukozne disekcije (ESD). Riječ je o inovativnoj tehnici endoskopske resekcije koja umjesto zaomčavanja tkiva koristi igličasti tip noža kako bi se neoplastična promjena precizno omeđila te odvojila od mišića disekcijom u submukoznom sloju. Time su postavljeni temelji endoskopije takozvanog trećeg prostora. Ova se metoda danas izvodi diljem svijeta te omogućava izbjegavanje otvorenih kirurških zahvata kod velikog broja bolesnika s ranim karcinomom ili zahtjevnim polipima duž probavnog trakta. Od sredine prošlog desetljeća izvodimo ju i u Hrvatskoj u dva centra (KBC Sestre milosrdnice i KBC Zagreb).
Prije 10-ak godina razvijena je tehnika peroralne endoskopske miotomije (POEM), revolucionarnog zahvata koji koristi akcesorij razvijen za ESD te danas postaje metoda izbora u liječenju ahalazije.
Znatno je učinkovitija i preciznija od endoskopske dilatacije balonom, a manje invazivna od kirurške miotomije po Helleru. U našem centru prvi smo u regiji uveli ovu metodu trećeg prostora te je njome uspješno do sada liječeno tridesetak bolesnika. Indikacije za POEM danas se šire i na liječenje Zenkerovog divertikula te divertikula distalnog jednjaka, s čime također imamo iskustava te na liječenje gastropareze miotomijom piloričnog sfinktera i eksciziju određenih subepitelnih tumora (STER).
Zadnjih godina došlo je i do znatnog poboljšanja prognoze bolesnika s inficiranim nekrotičnim peripankreatičnim kolekcijama, zahvaljujući razvoju specijaliziranih stentova koji omogućavaju adekvatnu drenažu vođenu EUS-om i ponavljanu endoskopsku nekrozektomiju tih kolekcija do izlječenja. Djelatnici Zavoda posjeduju značajno iskustvo u liječenju vrlo zahtjevnih slučajeva s kojima se često susrećemo u svom radu.
Napreci u endoskopskom akcesoriju doveli su i do unaprijeđenih mogućnosti zatvaranja jatrogenih perforacija probavnog trakta, liječenja fistula i leakagea (curenja), rješavanja opstrukcija lumena stentiranjem, EUS-om vođenog endoskopskog kreiranja gastroenterostome, radiofrekventne ablacije određenih promjena gušterače i drugih tehnika.
Prati li Hrvatska svjetske trendove?
Može se reći da donekle uspijevamo, uz određeno kašnjenje, iako često postoje poteškoće kod uvođenja i prihvaćanja novih tehnika, a ponekad i čvrsti otpor prema promjenama uobičajene prakse. Postoje i apsurdne situacije kada se nabavi skupocjena oprema koja zatim skuplja prašinu jedno duže vrijeme. U Europi je u proteklom desetljeću pokrenuta velika inicijativa za uvođenje i praćenje parametara kvalitete u endoskopiji, inicijalno kroz nacionalne programe prevencije kolorektalnog karcinoma i razvijanje sustava akreditacije. Kvalitetni nacionalni programi prevencije doveli su, na primjer u susjednoj Sloveniji, do pada udjela uznapredovalih karcinoma kolona s više od 70 posto na manje od 20 posto, što ima dalekosežne povoljne učinke na svim razinama zdravstvene zaštite. Ujedno su ti programi poslužili i kao katalizator značajnog podizanja razine kvalitete prilkom izvođenja kolonoskopije praćenjem i relativno strogom kontrolom kvalitete. Hrvatska je nažalost propustila priključiti se ovim trendovima na učinkovit način. To ostaje po mom mišljenju i dalje jedno od prioritetnih područja kojima bi se trebala baviti zdravstvena administracija.
Kvalitetni nacionalni programi prevencije doveli su, na primjer u susjednoj Sloveniji, do pada udjela uznapredovalih karcinoma kolona s više od 70 posto na manje od 20 posto, što ima dalekosežne povoljne učinke na svim razinama zdravstvene zaštite.
Važnost edukacija u inozemnim centrima
Edukacije putem jednomjesečnih stipendija Hrvatskog gastroenterološkog društva, Europskog društva za gastrointestinalnu endoskopiju i Hrvatske liječničke komore, pokazale su se izvrsnim alatom za unaprjeđenje znanja. Razlike u radu su značajne, prvenstveno u organizaciji posla i usmjerenom bavljenju pojedinaca određenom problematikom - bez praznog hoda i rastrganosti na više strana. U patologiji se jasno zna tko se čime bavi i kome se pacijenti šalju. Posljedično to dovodi do većeg broja zahtjevnih slučajeva u kraćem vremenskom intervalu i do porasta razine znanja i iskustva. Dnevni program po salama je jasno definiran te nema neplaniranog ubacivanja ili mijenjanja redoslijeda. Najveći dio rutinskih pregleda i pronalazaka patologije odradi se izvan tercijarne ustanove, stoga je izrazito važna dobra educiranost i kvalitetan rad u ambulantnim endoskopskim pogonima te dobra povezanost s manjim bolnicama. Bolja organizacija rada specijalizanata te visoka razina edukacije i česte diskusije na sastancima zavoda i multidisciplinarnim konzilijima dovode do zavidne razine znanja kod mlađih kolega. Dodatno, atmosfera je vrlo stimulativna za produktivan znanstveni rad. Prvi boravak u Njemačkoj otvorio mi je oči po pitanju suvremene, kvalitetne prakse endoskopije (u to vrijeme po mnogočemu drugačije od naše) i stvorio jasnu sliku kakav profil stručnjaka želim postati. Trikove i detalje pojedinih procedura, osobito vezane uz endoskopiju trećih prostora, nastavio sam usvajati tijekom boravaka u Francuskoj. Ondje sam nakon desetak samostalno izvedenih zahvata, po prvi puta, imao prilike uživo opservirati eksperta za submukoznu disekciju te pogledati i nekoliko POEM procedura. Nakon toga smo započeli s izvođenjem zahvata u Hrvatskoj. Nešto kasnije, u Japanu sam zahvaljujući stipendiji HLK, imao čast učiti direktno od izumitelja i vodećeg svjetskog stručnjaka , prof. Yahagija.Upoznao sam japanski pristup detekciji i resekciji ranih karcinoma te dobio brojne odgovore i razjašnjenja vezane uz samu tehniku submukozne disekcije. Ostvareni kontakti nam i dalje pomažu putem direktnih konzultacija, najčešće vezano uz terapijske odluke oko pojedinih slučajeva ranih karcinoma želuca.
Zašto se zainteresirati za endoskopiju?
Endoskopija je vrlo zanimljivo i dinamično područje gastroenterologije s nizom svakodnevnih izazova koji ujedno donose i sitna zadovoljstva nakon što se uspješno svladaju. Kao i kod svega u životu, upornost i strpljene ključni su za postizanje visoke razine kompetencija koja donosi ono pravo zadovoljstvo u radu i pretvara ga, na neki način, u igru. Vještine se ne stječu preko noći niti se stječu improviziranjem, već isključivo dugotrajnim i upornim vježbanjem. Ono što je kod učenja ključno, a često se preskače, jest detaljno proučavanje teorijskog dijela ovladavanja tehnikom (putem lako dostupnih knjiga i video tutorijala). Osim toga, važno je konstantno razmišljanje o postupcima tijekom samog praktičnog rada, tražeći savršenstvo vlastite vještine. Važno je i imati i kvalitetnog mentora, no nedostatak tog, rekao bih ipak luksuza, ne znači da treba odustati.
Nakon ovladavanja postupcima koji se rutinski izvode u matičnoj ustanovi, svakome bih preporučio odlazak u barem jedan od europskih endoskopskih centara.
Nakon ovladavanja postupcima koji se rutinski izvode u matičnoj ustanovi, svakome bih preporučio odlazak u barem jedan od europskih endoskopskih centara. Takvo iskustvo je neprocjenjivo za razvoj i motivaciju mladog liječnika. Uz upoznavanje novih zahvata i učenje trikova, još važnije, moći će se usporediti veličina vlastitog znanja naspram tuđeg. Također, uvidjeti se mogu velike razlike u pristupu, radu i samom baratanju endoskopskim vještinama te posvećenost boljitku prakse kroz praćenje i sudjelovanje u znanstvenom napretku. Vodeći svjetski eksperti iskreno žive svoju struku, predani su svakodnevnom radu i prenošenju znanja te iskustva mlađim kolegama – što i jest budućnost razvitka i napretka ne samo u području endoskopije i gastroenterologije, već i cjelokupne medicine.
