Ana Marija Liberati Pršo 2020. godine postala je prva hrvatska internistica s doktoratom nutricionizma. Razgovarali smo s dr. Liberati Pršo o njezinom dvojnom opredjeljenju, karijernom putu, položaju žena u medicini i budućnosti fuzije medicine i nutricionizma.
Krenimo od povoda Vašeg gostovanja u rubrici Žene u medicini. Prva ste liječnica internistica s doktoratom nutricionizma u Hrvatskoj. Kako je došlo do toga?
Počeci mog putovanja sežu u rane 2000-e, kada je – na čelu s profesorom Željkom Krznarićem – hrvatska klinička prehrana dobila svoje ime, oblik i svrhu. Oduvijek su mi pozornost privlačile i intrigirale me stvari koje nisu mainstream, ideje koje su naizgled neostvarive, projekti koji se na prvu doimaju teško izvedivima. Tako su moja znatiželja i ljubav prema izazovima rezultirale priključivanjem profesoru i timu njegovih najužih suradnika, timu koji je još tada (kada se na našim prostorima o tome nije znalo gotovo ništa) prepoznao vrijednost i važnost prehrane, odnosno kliničkog nutricionizma u svakodnevnoj praksi. Bila je to velika čast i prilika, postati dijelom jedne uske znanstvene zajednice gladne novih spoznaja, novih mogućnosti, zajednice koja je pronalazila načine kako medicinu i nutricionizam temeljen na dokazima preliti u svakodnevnu praksu, u stručne smjernice, ali i u živote naših bolesnika.
Nekoliko godina kasnije moje putovanje nailazi na raskrižje, na kojem odabirem put u jednom drugom smjeru – ne suprotnom, ne ni predalekom, ali ipak nešto drukčijem (ne-gastroenterološkom). To je bio put dijabetologije. Prva stanica tog puta bila je u Sveučilišnoj klinici „Vuk Vrhovac“, koja je u to vrijeme bila i suradna ustanova Svjetske Zdravstvene Organizacije, gdje sam zahvaljujući vrhunskim dijabetolozima (iz moje perspektive – na čelu s primarijus Manjom Prašek) odškrinula vrata dijabetesa. Detaljnije se upoznavajući s dijabetologijom, sve sam jasnije spoznavala snagu i važnost pravilne prehrane i dijetoterapije kao okosnice prevencije i liječenja. I to ne samo dijabetesa, već i – usudila bih se reći, većine kroničnih, značajnog broja upalnih, pa čak i nekih malignih bolesti. I tako se rodila ljubav koja traje – eto već gotovo petnaest godina. No ljubav prema dijabetologiji (kao i prema većini kliničkih usmjerenja) nije samo ljubav prema znanosti već i ljubav prema pacijentima, njihovim obiteljima, njihovoj snazi, motivaciji i disciplini. Ljubav i poštovanje prema ljudima koji velik dio svog života podrede jednoj tako zahtjevnoj i podmukloj bolesti koja se uvlači u sve pore njihovog postojanja, otežavajući im svaki korak životnog puta. S vremenom sam počela redovito održavati nutricionističko-dijabetološke edukacije za oboljele i njihove obitelji u sklopu Zagrebačkog Dijabetičkog Društva. Kasnije sam postala i član Predsjedništva tog društva.
S vremenom je jačala i moja želja za formaliziranjem te alijanse medicine i kliničke prehrane te sam upisala doktorat iz nutricionizma na Prehrambeno-biotehnološkom fakultetu. Ulazeći sve dublje u „materiju“, spoznavala sam stvarnu moć pravilne i individualizirane prehrane te svjedočila paralelnom okretanju svjetske znanstvene scene u smjeru dijetoterapije i kliničkog nutricionizma, odnosno njihove primjene kako u prevenciji tako i terapiji kroničnih bolesti, pretilosti, dijabetesa. No danas mogu reći da je nešto – poput medicinske nutritivne terapije – što je prije 15 godina bilo svojevrsno pionirstvo, s vremenom postalo conditio sine qua non.
Dodatna motivacija za jačanjem tog „savezništva“ medicine i nutricionizma jest i činjenica da liječnika koji se bave prehranom, odnosno o njoj znaju mnogo, ima vrlo malo. Pogotovo na ovim našim prostorima. Čini mi se da se još uvijek tijekom studija medicine premalo pozornosti posvećuje dijetoterapiji i nutricionizmu, odnosno implementaciji određenih prehrambenih obrazaca u same procese liječenja – a o prevenciji da ni ne govorim. Smatram da je upravo formiranje kolegija dijetoterapije, kliničke prehrane na Medicinskim i Prehrambeno-biotehnološkim fakultetima, stvaranje stručnih i specijalističkih studija Kliničkog nutricionizma, osnivanje Zavoda za kliničku prehranu / klinički nutricionizam ključan korak koji se odvio u napretku medicinskog nutricionizma kao interdisciplinarne struke.
Vjerujem da postoji još puno prostora koji se može popuniti kvalitetnim liječničkim i nutricionističkim kadrom. Iz liječničke perspektive smatram da bi se nutricioniste trebalo sve intenzivnije i sve češće uključivati u klinički rad, da bi svaka opća i klinička bolnica, svaka veća klinika, trebale imati po nekoliko nutricionista – dijetetičara. Nutricionizam bi se trebao uvrstiti i u primarnu praksu, možda čak i u domove zdravlja. Trebali bi se formirati i centri za prevenciju i edukaciju u sklopu kojih bi radili i liječnici i nutricionisti – ili eto možda dva u jedan: liječnici nutricionisti.
Imam dojam da danas svi žele brzi nadomjestak, nešto što će preko noći dati rezultate. Kako bolesnici reagiraju na preporuke o promjeni životnih navika koje zahtijevaju vrijeme, istraživanje, posvećivanje…? Kako to prolazi na terenu?
Na terenu to u pravilu prolazi bolje kod žena, pogotovo onih mladih koje na pretilost gledaju i kao na estetski problem, a ne samo zdravstveni. One su visoko motivirane, i ako razgovaramo o nekim ciljanim dijetama i/ili određenim medicinskim postupcima, onda su one te koje se možda najstrože pridržavaju preporučenih mjera. U tom slučaju rezultati su odlični i na njih se ne treba čekati dugo. Naime kod provođenja individualiziranih dijeta pod stručnim nadzorom, odnosno provođenja određene nutritivne terapije, rezultati su često vidljivi već nakon nekoliko tjedana. Dolazi do poboljšanja općeg osjećanja, do regresije zdravstvenih tegoba, gubitka na tjelesnoj masi i do promjene sastava i izgleda tijela. Napominjem, tu ne govorimo o Google dijetama, nego o planu koji se oblikuje individualno prema svakom pacijentu, sukladno njegovim značajkama, motivaciji, ciljevima i mogućnostima. U obzir se uzimaju dob, spol, zdravstveno stanje, kronična farmakoterapija, alergije, preferencije, mogućnost nabave i pripreme određenih namirnica, sociološki čimbenici. Osim individualizacije, pristup mora biti i strogo kontroliran – bitno je da bolesnici često dolaze na kontrole, ponovne edukacije i ponovne evaluacije. Takav pristup daje brze rezultate i ono što je još važnije – održive. To nisu instant-rješenja u kojima se rezultat vidi nakon mjesec dana, pa potraje još mjesec-dva, a onda se vraćamo na staro. No da ne pošaljemo krivu poruku kako je nutritivna terapija usmjerena samo (mladim) ženama, treba naglasiti da postoji i velik broj muškaraca te starijih bolesnika koji su – pogotovo ako dolaze s konkretnim problemom, odnosno značajnom zdravstvenom poteškoćom – također spremni motivirati se, disciplinirati, odreći štetnih navika te posvetiti svome zdravlju.
Ono što bih voljela naglasiti jest da bolesnicima treba dati uvid u sve vidove liječenja, mogućnosti nutritivne terapije i farmakološke opcije, pa i potencijal kirurških tretmana. Dakle ne bismo trebali dovoditi bolesnike u situaciju „ili – ili“, u kojoj se eliminira neka od spomenutih opcija, odnosno inzistira samo na određenom vidu liječenja. Osobno nikad ne liječim bolesnika samo nutritivnom terapijom, gotovo nikad samo farmakoterapijom i baš nikad samo upućivanjem na barijatrijsko liječenje. Najčešće kombiniram ta dva (nekad i tri) moćna oružja za bolji, brži i dugotrajniji učinak. Pritom sam zahvalna što radim u kliničkoj bolnici (unazad deset godina radim u Kliničkoj bolnici „Sveti Duh“ u Zagrebu) u kojoj postoji mogućnost bogate laboratorijske dijagnostike i ostalih dijagnostičkih postupaka koji su nerijetko potrebni u procesu postavljanja dijagnoze, liječenja i praćenja bolesnika, a koji često nisu dostupni u „samo“ nutricionističkim savjetovalištima i centrima. Također bolesnici češće vjeruju bijeloj kuti, pa ako moraju birati hoće li se javiti samo nutricionistu ili liječniku nutricionistu i kliničkom nutricionistu, većinom će izabrati ovu drugu opciju. Imam osjećaj da bolnički uvjeti doprinose jednoj dozi povjerenja i upravo je to jedan od razloga zašto smatram da je nutricionistima i nutricionizmu mjesto u klinikama i bolnicama, odnosno da liječništvo i nutricionizam uopće ne bi trebale biti odvojene struke kao što su sada – dva potpuno odvojena fakulteta, dva potpuno odvojena doktorska studija. Trebali bismo naći način da sljubimo ta dva pristupa, da nam sve više stručnjaka suvereno barata obama područjima i da zadobijemo povjerenje sve većeg broja bolesnika.
Mislite li da Vaš iskorak u nutricionizam može potaknuti upravo tu promjenu?
Mislim.
Ubrzo nakon mojeg doktorata jedan je kolega dijabetolog, iz Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“ također doktorirao nutricionizam. Dakle, sada nas je dvoje u Hrvatskoj, a imam informaciju i da je još nekoliko liječnika učinilo isto – upisalo doktorski studij Nutricionizma. Kroz nerijetka druženja i komunikaciju s kolegama i iz obiteljske i školske medicine te iz ostalih neinternističkih / neendokrinološko-dijabetoloških struka poput pedijatrije, ginekologije, kirurgije, psihijatrije, neurologije, ortopedije i fizikalne medicine vidim da je interes sve veći. Posebice je atraktivna problematika debljine i bolesti povezanih s pretilošću, u kojoj se posljednjih godina rađa mnoštvo ideja i projekata. Otvorile su se nove mogućnosti u pristupima, a i sami su bolesnici sve osvješteniji; sve su glasnije javnozdravstvene kampanje usmjerene na liječenje pretilosti, odnosno prepoznavanje preddijabetesa i dijabetesa. To je što se tiče Hrvatske.
Što se tiče zapadnog svijeta, ova priča nije toliko nova i revolucionarna – klinički je nutricionizam svakodnevica u svjetskim zdravstvenim i kliničkim centrima. Bolesnik u velikom dijelu razvijenih zemalja ne obilazi posebno liječnika obiteljske medicine, posebno dijabetologa/endokrinologe, posebno kardiologa, a potom posebno nutricionističke centre ili savjetovališta. Vani nerijetko bolesnici na jednom mjestu mogu dobiti sve što im treba za postizanje ili optimizaciju njihovog zdravstvenog stanja. Pa eto, ja ću nastaviti raditi na tome da nešto što je u inozemstvu već godinama mainstream što prije to postane i kod nas.
Ljubav prema dijabetologiji (kao i prema većini kliničkih usmjerenja) nije samo ljubav prema znanosti već i ljubav prema pacijentima, njihovim obiteljima, njihovoj snazi, motivaciji i disciplini.
Smatram da bi se nutricioniste trebalo sve intenzivnije i sve češće uključivati u klinički rad, da bi svaka opća i klinička bolnica, svaka veća klinika, trebale imati po nekoliko nutricionista – dijetetičara.
Sljedeće pitanje nije baš politički korektno, ali ovisi li sklonost ka mijenjanju životnih navika o stupnju obrazovanja?
Hmm...
Da, sklizak teren…
Uvijek je to sklizak teren i imam osjećaj da – kakvo god Vi pitanje postavite netko će Vam „skočiti za vrat“, a ja kako god odgovorim može ispasti politički nekorektno. Ma kakav god odgovor bio. Ali to je jednostavno tako. Kad si lijevo – mrze te desni, kad si desno – mrze te lijevi, a kad si u sredini sigurno nešto skrivaš, mutiš ili „spremaš“. Isto tako, kad si tih – vjerojatno radiš nešto polulegalno, a kada si preglasan, pokušavaju te utišati i vratiti u „uravnilovku“. Kako bi rekla jedna naša stara uzrečica: Nije se rodio, tko bi svijetu ugodio. Dakle, pokušat ću na ovo pitanje odgovoriti referirajući se na sve veći broj istraživanja. Istraživanja koja govore da su ljudi s visokim, odnosno najvišim stupnjem obrazovanja rjeđe pretili od onih niskog stupnja obrazovanja, da imaju bolje/zdravije životne navike, da se u njih u pravilu postiže bolja kontrola kroničnih bolesti te da nerijetko dulje žive. Možda je to zato što u pravilu s visokim stupnjevima obrazovanja dolazi i bolji ekonomski standard, pa si takvi bolesnici mogu priuštiti modernije i skuplje oblike terapije – bilo u obliku lijekova, bilo u obliku suplemenata i kvalitetnije prehrane, bilo u obliku individualnih treninga. Ili je to zato što se ljudi višeg stupnja obrazovanja imaju prilike češće i kvalitetnije educirati pa žive sukladno najnovijim saznanjima i informacijama.
No ako me pitate za vlastito iskustvo, želim naglasiti da se u svakodnevnoj praksi često susrećem s bolesnicima nižeg stupnja obrazovanja kojima niti su dostupne određene informacije, niti su informatički pismeni, međutim koji itekako postižu zadane terapijske ciljeve. Ako se svakom bolesniku pristupi na jedan strpljiv, po potrebi prilagođen/odgovarajući način, ako se sa svakim bolesnikom pozabavi vremenski dovoljno da bi jasno shvatio sve preporuke i naučio ih primjenjivati u svakodnevnom životu, mala je vjerojatnost da će izostati dobar terapijski učinak. Tada niti jedan bolesnik – neovisno o stupnju obrazovanja – nije u lošijoj startnoj poziciji. Uvijek treba inzistirati na individualnom pristupu – izabrati sredstva liječenja, odnosno sredstva kontrole krojena prema osobinama i zahtjevima određenog pacijenta – nerijetko njegovoj platnoj mogućnosti, njegovom poimanju i shvaćanju bolesti, odnosno o njegovim specifičnim zahtjevima.
Dakle kada se vi kao kliničar, kao nutricionist dovoljno potrudite oko svake osobe, odnosno pristupite joj na odgovarajući način, a ta je osoba pritom spremna na promijene, spremna slijediti vaše upute, ne bi trebalo biti gotovo nikakvih razlika u postignutim rezultatima. Meni se stoga čini da razlika u rezultatima na kraju leži samo u tome koliko je u kojoj populaciji osviješten problem (pretilosti, pogrešne prehrane, preddijabetesa, dijabetesa itd). Točnije, da će ljudi višeg stupnja obrazovanja ranije imati osviješten problem, veću i bržu dostupnost informacija i da će vjerojatno brže doći do kvalitetnijih pregleda. No jednom kada je osoba u sustavu – razlika ne bi trebalo biti. Pogotovo ako se svakome pristupi kao jednakome, što je za mene imperativ.
Ako gledate samo brojčanu raspodjelu po spolu, to je ženska struka – muških dijabetologa daleko je manje. Međutim ako pogledate relativni omjer snaga, odnosno rukovodeće pozicije – onda situacija postaje sukladna naslovnicama Vašeg časopisa – na svakih 5–6 brojeva pojavi se jedno žensko lice 😊.
Referirajmo se malo na temu rubrike, koliko je dijabetologija ženska struka?
Ako gledate samo brojčanu raspodjelu po spolu, to je ženska struka – muških dijabetologa daleko je manje. Međutim ako pogledate relativni omjer snaga, odnosno rukovodeće pozicije – onda situacija postaje sukladna naslovnicama Vašeg časopisa – na svakih 5–6 brojeva pojavi se jedno žensko lice 😊. Doduše, takva je situacija samo u Zagrebu; u ostalim gradovima, odnosno hrvatskim bolnicama lice dijabetologije ima ženske konture – uglavnom se žene nalaze na rukovodećim pozicijama, i njihov se glas sve dalje čuje. Liječnice su česti tvorci smjernica, prisutne su u upravnim, znanstvenim i organizacijskim odborima, nerijetko i na predsjedničkim pozicijama.
Ako me pitate za mišljenje trebaju li liječnice apsolutno preuzeti vodstvo struke, trebaju li feministički istupati i tvrditi da većinom žene moraju biti na rukovodećim pozicijama samo zato da bi to bilo „fer“ ili da bismo pričali o spolnoj ravnopravnosti – moj odgovor će biti: ne.
Naime krećem s vlastite pozicije majke troje djece, supruge i kćeri koja brine o bolesnoj majci. Vidim i osjećam da me obitelj treba, da im je ponekad teško samima, da im je neophodna moja pomoć i predanost – a mene pritom nema, bilo radi svakodnevnog rada, bilo radi dežurstava, bilo radi edukacija koje se odvijaju izvan Zagreba ili izvan HR, bilo radi predavanja, bilo zato što nešto učim ili pišem. I da, vjerujem da će se nekim ženama na ovo dići kosa na glavi, no ja iz svog iskustva mogu reći da u dječjim očima, pogotovo u određenim fazama života, nisu isto majka i otac, majka i baka/djed, majka i „teta čuvalica“. Pogotovo kada razgovaramo o prvim riječima, prvim koracima, prvim bolestima, prvim suzama u školskim klupama. Mislim da je nužno djeci i obitelji dati – neću reći minimum, neću reći niti maksimum (jer da smo bile spremne dati maksimum ne bismo birale ovakvu struku) ali – nekakvu optimalnu razinu i nježnosti i pozornosti i topline i vremena. A to vrlo često nije moguće ako nas okupiraju obveze i problemi rukovodećih pozicija koje nas „odvlače“ od kuće danima, a nekad i tjednima, pa i mjesecima…
Imate li osjećaj da ste od početka svoje karijere imali iste prilike kao i Vaši muški kolege?
Hmm, da…
Diplomatski odgovor u nastajanju…? Hahaha…
Hahaha, koristim to što se u tiskanom obliku neće vidjeti ova moja šutnja…
Opet je odgovor: ne. Nemam osjećaj. Nemam osjećaj da su prilike jednake. Nemam osjećaj da su startne pozicije jednake. Međutim to nije stvar ovog trenutka ili stvar posljednjih godinu, dvije, tri – koliko traje intenzivniji dio mojeg putovanja; to je stvar koja datira desetljećima i stoljećima unatrag kada se formirao hijerarhijski sustav. Nije tajna da je zdravstveni sustav pod utjecajem i politike i nekih institucija u kojima još uvijek dominiraju muškarci (u nekima će zauvijek dominirati…). Tako da žena u medicini koja se nečime ističe (nerijetko potpuno nenamjerno), žena koja svojom snagom, znanjem, ambicijom i entuzijazmom želi promijeniti i pomaknuti granice i postojeće okvire, mora uložiti – usudila bih se reći 50 do 150 % više vremena, energije i volje nego njezin kolega. Naravno, i tu je, kao i uvijek i svugdje, riječ i o osobnim vezama, aktualnim interesima, političkoj podobnosti, no generalno se hrvatska liječnica mora oboružati najmanje dvostruko oštrijim mačem, dvostruko dužim kopljem, dvostruko tvrđim oklopom od hrvatskog liječnika.
.
.
.
Cijeli intervju možete pročitati u magazinu Stetoskop, lipanj 2022.
