Iva Bužančić, mag. pharm.,
univ. mag. kliničke farmacije,
Gradska ljekarna Zagreb
Znate li kako je aspirin dobio ime? ''A'' u imenu označava acetil, ''spir'' je izvedenica latinskog naziva za biljku Spiraea ulmaria (suručica ili močvarna končara, engl. meadowsweet) koja je bogata salicinom, a ''in'' je uobičajen dometak koji se koristio u imenovanju lijekova krajem 19. stoljeća. Iako je Aspirin® zaštićeno ime proizvođača Bayer®, u anglosaksonskoj literaturi aspirin se vrlo često upotrebljava kao istoznačnica za acetilsalicilnu kiselinu (ASK). Aspirin® je prvi lijek industrijski proizveden kao tableta davne 1904. godine, a već 1915. u određenim zemljama postaje dostupan bez recepta. ASK je jedan od najčešće uzimanih lijekova u svijetu. Prema podatcima Agencije za lijekove i medicinske proizvode (HALMED), kao inhibitor agregacije trombocita bio je lijek s najvećom potrošnjom u 2020. godini u Hrvatskoj prema definiranim dnevnim dozama na 1000 stanovnika na dan. U posljednje se vrijeme o aspirinu često pisalo u medijima, pa je važno obnoviti znanje nekim možda manje poznatim činjenicama o ovom sveprisutnom lijeku.
ASK kao ANTITROMBOTIK I NESTEROIDNI PROTUUPALNI LIJEK
Način djelovanja ASK-a dobro je poznat. Njegov antitrombotski učinak rezultat je ireverzibilnog djelovanja na enzime COX1 i COX2 kojim sprječava vezanje arahidonske kiseline na vezna mjesta COX enzima i posljedičnu sintezu tromboksana potrebnog za agregaciju trombocita. ASK smanjuje proizvodnju trombina i dovodi do slabljenja reakcija koagulacije posredovanih trombinom. Primjena ASK-a povezana je s povećanom lizom ugrušaka što dodatno pridonosi antitrombotskom učinku. Analgetski, antipiretski i protuupalni (antireumatski) učinak rezultat je djelovanja na isti enzim, ali s posljedičnim sprječavanjem stvaranja prostaciklina i prostaglandina. Za antitrombotski učinak potrebne su doze od svega 30 mg (do 160 mg), dok se protuupalni, analgetski i antipiretski učinak ispoljava pri dozama od 300 mg (maksimalno do 8 g dnevno). Jedini je ireverzibilni inhibitor COX enzima među nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAIL) pa istovremena primjena s drugim NSAIL-ima dovodi do izostanka antitrombotskog učinka ASK-a i povećava rizik od krvarenja i drugih neželjenih reakcija. NSAIL je potrebno dozirati 8 sati prije ili 3-4 sata nakon primjene ASK-a.
Iako je primjena ASK-a u liječenju reumatoidnog artritisa i drugih autoimunosnih bolesti mišićno-koštanog sustava napuštena zbog mogućnosti liječenja učinkovitijim lijekovima koji modificiraju tijek bolesti, ASK je i dalje učinkovit i lako dostupan analgetik i antipiretik. Za ublažavanje boli i vrućice primjenjuje se u kombiniranoj formulaciji s vitaminom C, paracetamolom i kodeinom, kofeinom, inhibitorima protonske crpke, antacidima, spazmoliticima, opioidnim analgeticima i derivatima efedrina. U ljekarničkoj praksi često se susrećemo s činjenicom da pacijenti ovakve kombinirane pripravke olako shvaćaju, uzimaju neprimjereno dugo i u neprimjerenim kombinacijama s drugim lijekovima.
Uz uobičajena upozorenja o primjeni ASK-a, kao što su izbjegavanje primjene u pacijenata krvarenjem iz probavnog trakta ili s teškim zatajenjem organa, važno je napomenuti neka možda manje poznata, poput kontraindicirane primjene s metotreksatom u dozama od 15 mg tjedno ili višim i opreza kod istovremene primjene s digoksinom ili inhibitorima angiotensin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitorima). Oprez je potreban i u pacijenata s astmom i/ili kroničnim rinosinusitisom s nosim polipima zbog moguće aspirinom pogoršane respiratorne bolesti (AERB, ili Samterova trijada). Oko 10 % pacijenata s astmom i 30 % pacijenata s nosnim polipima i astmom imaju AERB, koji se ispoljava kao kombinacija simptoma gornjih dišnih puteva (kihanje, glavobolja u predjelu sinusa, začepljenost nosa) i donjih dišnih puteva (kašalj, pritisak u prsima i piskutanje, bronhospazam) uslijed uzimanja ASK-a. Pacijentima s AERB-om može se preporučiti desensitizacija s ASK-om, a bolest se često pojavljuje i prilikom uzimanja drugih NSAIL-a.
Zanimljivo je istaknuti da je primjena ASK-a povezana s nedostatkom vitamina C i željeza. Kratkotrajna primjena visokih doza ASK-a smanjuje apsorpciju vitamina C u leukocitima, te snižava koncentraciju vitamina C u mokraći, plazmi i želučanoj sluznici. Smatra se da je smanjenje koncentracije vitamina C u želučanoj sluznici antioksidativni odgovor na potencijalno oštećenje sluznice uzrokovano ASK-om. Postavlja se pitanje ima li i dugotrajna primjena niskih doza ASK-a takav učinak i treba li pacijentima preporučiti suplementaciju vitaminom C? Dugotrajna primjena niskih doza ASK-a u osoba starije životne dobi povezana je sa sniženjem vrijednosti hemoglobina, feritina i željeza. Mehanizam nije u potpunosti razjašnjen.
PRIMARNA I SEKUNDARNA PREVENCIJA KARDIOVASKULARNIH BOLESTI
Osnovne indikacije za primjenu niskih doza ASK-a uključuju sekundarnu prevenciju ponavljanja srčanog i/ili moždanog udara i sprječavanje tromboembolije nakon operativnih ili intervencijskih zahvata na krvnim žilama. Europske i američke smjernice preporučuju primjenu ASK-a u dozi od 75-325 mg dnevno u pacijenata s prethodnim infarktom miokarda ili revaskularizacijom, te pacijentima s dokazanom koronarnom arterijskom bolesti. U sklopu sekundarne prevencije česte su fiksne kombinacije s drugim lijekovima poput beta blokatora, statina, antikoagulansa ili antitrombotika.
O primjeni u svrhu primarne prevencije u znanstveno-stručnim krugovima počelo se intenzivno razmišljati, istraživati i razgovarati još 1970-tih godina, a prvo „istraživanje“ o korisnosti u primarnoj prevenciji provedeno je još 1950-tih. Dobrobit primjene ASK-a u primarnoj prevenciji ovisi o dobi i komorbiditetima pacijenta koju ga uzima. Velik broj pacijenata starijih od 70 godina bez kardiovaskularnih bolesti uzima ASK, pa se postavlja pitanje donosi li takva primjena veću korist nego što je potencijalni rizik od krvarenja. Ispitivanje ASCEND (engl. A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) pokazalo je značajno smanjenje neželjenih kardiovaskularnih događaja, ali isto tako i povećanje broja krvarenja u pacijenata s tipom I i II šećerne bolesti koji su uzimali ASK u primarnoj prevenciji dulje od 7 godina. Naposljetku se zaključilo da nije jasno je li korist od primjene ASK-a veća od mogućih rizika. Ispitivanje ASPREE (engl. Aspirin in Reducing Events in the Elderly) pokazalo je čak i veću smrtnost od svih uzroka u grupi pacijenata starije životne dobi bez kardiovaskularnih bolesti koji su uzimali ASK u primarnoj prevenciji. Dva američka udruženja, American College of Cardiology i American Heart Association, dala su sljedeće preporuke: niske doze ASK-a mogu se preporučiti za primarnu prevenciju pacijentima s visokim rizikom aterosklerotske kardiovaskularne bolesti u dobi između 40 i 70 godina koji nemaju povećan rizik od krvarenja. Niske doze ASK-a ne smiju se rutinski propisivati za primarnu prevenciju pacijentima starijim od 70 godina i pacijentima s povećanim rizikom od krvarenja bez obzira na dob. Vrlo su slične i europske smjernice koje je objavilo društvo European Society of Cardiology i koje napominju da trenutni dokazi ne podupiru primjenu ASK-a u primarnoj prevenciji u pacijenata koji nemaju kardiovaskularne bolesti zbog povećanog rizika od krvarenja. Pacijentima sa šećernom bolešću i umjerenim kardiovaskularnim rizikom ne preporučuje se primarna prevencija uzimanjem ASK-a, ali se može razmotriti u slučaju da imaju visoki ili vrlo visoki kardiovaskularni rizik. S obzirom na sva saznanja postavlja se pitanje što savjetovati pacijentima koji navrše 70 ili 80 godina, a koji su počeli uzimati ASK za primarnu prevenciju prije 10 ili 30 godina? Trebaju li nastaviti uzimati AKS i riskirati krvarenje ili prekinuti s uzimanjem ASK-a i riskirati kardiovaskularni incident? Konačna je preporuka provoditi redovite farmakoterapijske preglede i procjene sigurnosti primjene lijeka u takvih pacijenata.
Najnoviji nacrt smjernica Američke radne skupine za prevenciju (engl. U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) ističe sljedeće: za odrasle u dobi između 40 i 59 godina u kojih je 10-godišnji rizik od kardiovaskularnih bolesti 10 % ili veći, odluku o primjeni niske doze ASK u sklopu primarne prevencije kardiovaskularnih bolesti treba temeljiti na individualnim osobinama pacijenta. Dokazi pokazuju da je sveukupna korist primjene ASK u toj populaciji malena. ASK se može preporučiti onima koji su spremni svakodnevno uzimati lijek barem 10 godina i nemaju povećan rizik od krvarenja. Radna skupina ne preporučuje započinjanje primjene ASK-a za primarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti u osoba starijih od 60 godina.
Mnogi znanstvenici napominju da će optimalna doza ASK-a u prevenciji kardiovaskularnih bolesti, ali i karcinoma, ovisiti o pacijentovoj težini i dobi.
Dodatno o ulozi aspirina u prevenciji karcinoma te o primjeni u posebnim skupinama pacijenata pročitajte u magazinu Stetoskop - prosinačko izdanje 2021.
LITERATURA
- Ravach G, Fournier S, Mazzolai L, Nanchen D. Aspirine en prévention cardiovasculaire primaire: la fin d’une époque ? [Aspirin for primary cardiovascular prevention: the end of an era?]. Rev Med Suisse. 2020 Mar 4;16(684):459-462. French. PMID: 32134226.
- Hybiak, J., Broniarek, I., Kiryczyński, G., Los, L.,D., Rosik, J., Machaj, F., Sławiński, H., Jankowska, K., Urasińska, Elż., Aspirin and its pleiotropic application, European Journal of Pharmacology (2019), doi: https://doi.org/10.1016/j.ejphar.2019.172762
- U.S. Preventive Services Task Force. ProcedureManual. https://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/about-uspstf/methods-and-processes/procedure-manual. Accessed September 30, 2021.
- Calcaterra G, Bassareo PP, Barilla' F, Romeo F, Mehta JL. Concerning the unexpected prothrombotic state following some coronavirus disease 2019 vaccines. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2021 Aug 6. doi: 10.2459/JCM.0000000000001232. Epub ahead of print. PMID: 34366403.
